Информация для страхователей

Порядок осуществления страховых выплат

1.1. Страховая выплата - денежная сумма, которую Страховщик произвел или должен будет произвести для оплаты медицинской помощи при наступлении страхового случая по договору страхования.

Страховая выплата производится в валюте Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных законодательством.

Страховая выплата осуществляется в пределах страховой суммы в следующем порядке:

• оплаты медицинских услуг, предусмотренных Программой страхования, путем безналичного перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации, в которой были оказаны медицинские услуги Застрахованному лицу;
• возмещения расходов Застрахованного лица (Страхователя), понесенных им для получения медицинских услуг, предусмотренных Программой страхования.

Для получения медицинских услуг, предусмотренных Программой страхования, Застрахованное лицо может с предварительного письменного согласия Страховщика обратиться в любое медицинское учреждение и самостоятельно оплатить предусмотренные Программой страхования стоимость медицинских и иных услуг. В этом случае страховая выплата по договору страхования осуществляется в виде возмещения Застрахованному лицу его расходов, понесенных на получение медицинских и иных услуг на основании предъявленных документов, подтверждающих произведенные Застрахованным лицом затраты.

1.2. Страховая выплата осуществляется на основании нормативных документов Минфина РФ и Минздрава РФ, в порядке и сроки, определенные договором страхования и (или) конкретной Программой, после получения и проверки Страховщиком заявлений о страховом событии (при необходимости), оригиналов оплаченных счетов с указанием медицинского и иного учреждения, подробного перечня оказанной медицинской помощи и ее стоимости, а в отношении лекарственных средств и изделий медицинского назначения также подтверждения их выписки лечащим врачом амбулаторно-поликлинического или стационарного учреждения и факта их применения при проведенном лечении. Сроки принятия решения об осуществлении страховой выплаты не должен превышать 30 рабочих дней с момента получения счета из медицинского и иного учреждения или заявления Застрахованного и иных документов, указанных в п. 1.4. настоящего Приложения. В случаях наличия возражений либо проведения сверки и/или экспертизы выставленных к оплате счетов, срок их оплаты может быть увеличен до 90 рабочих дней. В указанный срок Страховщик осуществляет принятие положительного решения и передает документы для оплаты либо направляет обоснованный отказ в страховой выплате. При осуществлении страховой выплаты по договору страхования в виде оплаты стоимости медицинской помощи непосредственно в медицинское и иное учреждение, счетам оплачиваются в срок, не превышающий 60 (шестидесяти) рабочих дней с момента принятия положительного решения об осуществлении страховой выплаты. В случаях наличия возражений либо проведения сверки и/или экспертизы выставленных к оплате счетов, срок их оплаты может быть увеличен до 90 (девяноста) рабочих дней, если иных условий расчетов за оказанную медицинскую помощь не предусмотрено между Страховщиком и медицинским и иным учреждением.

1.3. В случаях, предусмотренных п. 1.4. настоящего Приложения, страховая выплата по договору страхования осуществляется Страховщиком в виде возмещения Застрахованному его личных средств, израсходованных на получение медицинской помощи на основании предъявленных документов, указанных в п.1.4. настоящего Приложения и подтверждающих произведенные Застрахованным расходы. Размер страховой выплаты равен стоимости медицинских услуг, оплаченных Застрахованным в соответствии с Программой страхования.

1.4. После получения услуг Застрахованный, для получения страхового возмещения личных денежных средств, израсходованных на оплату медицинских услуг, должен в течение 20 (двадцати) рабочих дней с момента их оплаты направить заказным письмом с уведомлением в адрес Страховщика заявление и соответствующие документы. Решение о компенсации расходов, понесенных Застрахованным в соответствии с условиями настоящей статьи, или отказ в страховой выплате принимается Страховщиком и направляется Застрахованному в течение 20 (двадцати) рабочих дней с момента получения от Застрахованного или его представителя следующих документов:

1.4.1. письменного заявления на получение страхового возмещения;

1.4.2. документов, подтверждающих факт оказания услуг Застрахованному (копия договора оказания медицинских услуг, копия выписки из амбулаторной карты/истории болезни, заверенная подписью уполномоченного лица и печатью ЛПУ или оригинал акта оказанных услуг или документы их заменяющий) с полной детализацией оказанных услуг (дата услуги, код услуги, наименование услуги, стоимость услуг согласно действующему Прейскуранту, количество услуг и общая стоимость оказанных услуг), приобретенных лекарственных средств, материалов/ предметов медицинского назначения, заверенные подписью ответственного лица в ЛПУ и печатью ЛПУ;

1.4.3. оригиналов оплаченных счетов с указанием медицинского и иного учреждения (аптечной или иной организации) и подробного перечня оказанной медицинской помощи и ее стоимости, чеков, квитанций, платежных поручений с отметкой банка о его исполнении или документов их заменяющих в соответствии с нормативными актами законодательства страны оказания услуги;

1.4.4. в случае если возмещение связанно с компенсацией расходов, понесенных застрахованным лицом на приобретение лекарственных средств и / или изделий медицинского назначения, документов подтверждающих их назначение лечащим врачом медицинского учреждения (рецепт или сигнатура, или заключение врача о назначении лекарственных средств/изделий медицинского назначения), факт их применения при проведенном лечении, а также документов по факту оплаты приобретенных лекарственных средств и/или изделий медицинского назначения (чек или документ его заменяющий в соответствии с нормативными актами законодательства страны оказания услуги);

1.4.5. при обращении за страховым возмещением от имени другого лица - документов, подтверждающих, что лицо является законным представителем Застрахованного (свидетельство о рождении; решение органов опеки или суда о назначении опекуна/попечителя), и/или документы, подтверждающие право обратившегося представлять интересы Застрахованного (нотариально удостоверенная доверенность, содержащая полномочия по получению третьими лицами денежных средств Застрахованного при страховом возмещении третьим лицам).

1.5. Страховщика фиксирует комплектности документов, получаемых от Застрахованного на страховую выплату.

1.6. При личном обращении Застрахованного Страховщик принимает документы на страховую выплату по описи, реестру или акту приема-передачи. Опись, реестр или акт приема-передачи подписывается Страховщиком и Застрахованным с указанием даты приема документов. Дата приема документов может быть внесена посредством использования автоматизированных систем.

1.7. При получении документов на страховую выплату почтовым отправлением или в форме электронного документа Страховщик проверяет комплектность документов и правильность их оформления. Если полученные Страховщиком документы на страховую выплату были направлены без сопроводительного письма, содержащего перечень представленных документов или их опись, Страховщик не имеет права отказать в их приеме.

1.8. В случае если Застрахованным или его представителем не были указаны/предоставлены банковские реквизиты, а также другие сведения, необходимые для осуществления страховой выплаты в безналичном порядке, Страховщик вправе продлить (приостановить) срок осуществления страховой выплаты до получения указанных сведений, при этом Страховщик обязан уведомить обратившееся лицо о факте приостановки и запросить у него недостающие сведения.

1.9. Если Страховщиком будет выявлено, что предоставленные Застрахованным или его представителем документы, недостаточны для принятия решения об осуществлении страховой выплаты, и (или) такие документы являются ненадлежащим образом оформленными, Страховщик принимает их и в течение 14 (четырнадцати) рабочих дней уведомляет об этом заявителя с указанием перечня недостающих и (или) ненадлежащим образом оформленных документов. При этом срок принятия решения не начинает течь до предоставления последнего из необходимых и надлежащим образом оформленных документов.

1.10. В случаях проведения сверки и/или экспертизы выставленных к оплате счетов (иных документов) на предмет их соответствия страховому случаю и объему страхового покрытия, а также в случаях необходимости прохождения Застрахованным дополнительного медицинского обследования и/или предоставления Застрахованным документов, подтверждающих состояние здоровья Застрахованного, срок принятия решения может быть увеличен до 90 (десяти) рабочих дней.

Об использовании права на отсрочку выплаты Страховщик сообщает Застрахованному.

1.11. Страховая выплата производится Страховщиком в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента принятия соответствующего решения.

1.12. В случае принятия Страховщиком решения об отказе в выплате страхового возмещения, Страховщик в течение 3 (трех) рабочих дней с момента принятия такого решения информирует в письменной или электронной форме Застрахованного или его представителя (по выбору последних) о принятом решении с обоснованием причин отказа. При необходимости Застрахованный в течение срока действия договора страхования вправе обратиться к Страховщику за информацией, необходимой для реализации своих прав по договору страхования.

Период охлаждения

Период охлаждения – период времени, установленный Указанием Центрального банка Российской Федерации от 20.11.2015
№ 3854-У "О минимальных (стандартных) требованиях к условиям и порядку осуществления отдельных видов добровольного
страхования" (далее – Указание № 3854-У).
В случае отказа Страхователя – физического лица от договора добровольного страхования в течение периода охлаждения
независимо от момента уплаты страховой премии, при отсутствии в данном периоде событий, имеющих признаки
страхового случая, Страховщик возвращает Страхователю уплаченную страховую премию или ее часть в случаях и в
порядке, предусмотренных Указанием № 3854-У. Продолжительность периода охлаждения - 14 (четырнадцать) календарных
дней с даты заключения договора страхования.

Период охлаждения применяется только для договоров страхования, по
которым Страхователем является физическое лицо.

Период охлаждения не применяется к следующим случаям осуществления
добровольного страхования:
- добровольное медицинское страхование иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории
Российской Федерации (далее — РФ) с целью осуществления ими трудовой деятельности;
- добровольное страхование, предусматривающее оплату оказанной гражданину РФ, находящемуся за пределами территории
РФ, медицинской помощи и (или) оплату возвращения его тела (останков) в РФ;
- добровольное страхование, являющееся обязательным условием допуска физического лица к выполнению профессиональной
деятельности в соответствии с законодательством РФ.

Порядок прекращения договора страхования в течение периода охлаждения

При отказе Страхователя — физического лица от договора страхования в течение Периода охлаждения при отсутствии на дату отказа от договора страхования событий, имеющих признаки страхового случая, уплаченная страховая премия подлежит возврату Страховщиком в следующем порядке:
- если Страхователь отказался от договора страхования до даты начала действия страхования, уплаченная страховая премия подлежит возврату Страхователю в полном объеме;
- если Страхователь отказался от договора страхования после даты начала действия страхования, Страховщик при возврате уплаченной страховой премии Страхователю вправе удержать ее часть пропорционально сроку действия договора страхования, прошедшему с даты начала действия страхования до даты прекращения действия договора страхования;
Для отказа от договора страхования Страхователю необходимо в течение Периода охлаждения предоставить (направить) Страховщику заявление об отказе от договора страхования, собственноручно подписанное Страхователем, и документ, удостоверяющий личность Страхователя (при направлении указанного пакета документов Страховщику средствами почтовой связи - копию). Заявление об отказе от договора страхования может быть предоставлено Страхователем путем его вручения Страховщику (при обращении Страхователя в офис Страховщика) либо путем его отправки через организацию почтовой связи.

Датой отказа от договора добровольного страхования считается:

- дата получения Страховщиком письменного заявления Страхователя об отказе от договора страхования, поданного непосредственно в офис Страховщика;
- дата, указанная на почтовом штемпеле организации почтовой связи по месту отправления заявления об отказе от договора страхования, если указанное заявление направляется по почте.

Договор страхования прекращает свое действие с даты получения Страховщиком письменного заявления Страхователя об отказе от договора страхования или иной даты, установленной по соглашению сторон, но не позднее окончания Периода охлаждения.

Возврат Страховщиком страховой премии осуществляется не позднее 10 (десяти) рабочих дней с даты поступления соответствующего письменного заявления Страхователя об отказе от договора страхования с указанным пакетом документов.

При отказе Страхователя — физического лица от договора страхования по истечению Периода охлаждения досрочное прекращение договора страхования осуществляется в соответствии со ст. 958 ГК РФ.

Информация о размере вознаграждения, выплачиваемого страховому агенту

Страхователь имеет право запросить у Страховщика информацию о размере вознаграждения, выплачиваемого страховому агенту, если договор/Полис заключается при посредничестве страхового агента.