Что делать, если вам отказали в медицинской помощи по полису ОМС?

Согласно Федеральному закону «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» в случае нарушения прав на охрану здоровья и медицинскую помощь, оказанную в осуществляющих деятельность в сфере ОМС воронежских медицинских организациях, вы вправе обратиться к должностному лицу – главному врачу, его заместителям или заведующему отделением.

Если на уровне медорганизации проблему решить не удалось, обращайтесь за консультацией и помощью к страховым представителям той страховой медицинской организации, в которой вы получили полис ОМС. Найти их можно либо непосредственно в поликлинике или больнице, либо в отделе защиты прав СМО. Можно отправить обращение по электронной почте или позвонить по телефону горячей линии.

Что может страховой представитель?

Как мы знаем, деятельность страховых представителей в системе ОМС направлена на повышение качества медицинской помощи по полису ОМС. По данным на 1 октября 2023 года в Воронежской области трудится 110 страховых представителей 1 уровня, 31 - 2 уровня, 28 - 3 уровня. Страховой представитель 1 уровня предоставит вам по устному обращению информацию по вопросам ОМС справочно-консультационного характера. Страховой представитель 2 уровня проинформирует и сопроводит при оказании медицинской помощи, защитит ваши права и законные интересы в сфере ОМС. Страховой представитель 3 уровня (специалист-эксперт СМО или эксперт качества медицинской помощи) ответит на письменное обращение, организует экспертизу качества оказанной вам медпомощи.

Это значит, что страховые представители помогут при вашем обращении в страховую компанию если:

- необходима консультация по вопросам получения бесплатной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- необходимо содействие при получении бесплатной медицинской помощи по ОМС;

- имеются претензии к медицинской организации;

- необходимо организовать экспертизу качества оказанной вам медицинской помощи;

- необходимо получить информацию об оказанных вам в системе ОМС медицинских услугах и их стоимости;

- не состоялась плановая госпитализация.

Страховой представитель в медицинской организации
примет участие в разрешении возникших у вас проблем, если:

- отказывают в записи на прием к врачу при наличии направления терапевта;

- предлагают оплатить какие-либо медицинские услуги по направлению лечащего врача, в том числе в период госпитализации;

- отказывают в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации;

- отказывают в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче ее копий;

- предлагают оплатить транспортировку для консультации или организовать доставку биологических материалов в другое медицинское   учреждение;

- предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной;

- отказывают в реализации права на проведение консилиума и/или консультаций специалистов;

- возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала;

- имеются иные вопросы по порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи.

Также страховые представители проинформируют вас о возможности прохождения диспансеризации взрослого населения, второго этапа диспансеризации (в случае необходимости), профилактических медосмотров, оплата которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования; поинтересуются вашим мнением об оказанной медицинской помощи, о качестве организации диспансеризации.

- В рамках реализации федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» национального проекта «Здравоохранение» в медицинских организациях Воронежской области для защиты прав пациентов находятся представители страховых медицинских организаций и функционируют каналы оперативной связи граждан со СМО, - рассказывает директор Территориального фонда ОМС Воронежской области Александр Данилов. - Формат работы страховых представителей организован посредством постов или визитов в медицинские организации, прямой телефонной связи. Они контролируют все лечебные учреждения, которые работают в системе ОМС, предоставляют справочную информацию по вопросам ОМС, осуществляют информационное сопровождение при оказании медпомощи, в том числе профилактических мероприятий, а также защиту прав и законных интересов застрахованных в сфере ОМС лиц.

Информация о графике и режиме работы страховых представителей в медицинских организациях Воронежской области размещена на официальном сайте ТФОМС (www.omsvrn.ru) в разделе «График дежурства страховых представителей».

А если дошло до конфликта?

Помимо СМО при затруднении получения медпомощи можно направить обращение в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области, позвонить по телефону Единого контакт-центра в сфере ОМС Воронежской области, в региональное министерство здравоохранения.

В случае возникновения конфликтной ситуации для защиты прав пациента при получении медицинской помощи по полису ОМС за пределами постоянного места жительства, если обращение к руководству учреждения здравоохранения не принесло результата, следует также обратиться в ТФОМС Воронежской области и областное министерство здравоохранения.

Для разрешения данной ситуации и обеспечения территориальным фондом ОМС защиты ваших прав в системе ОМС рекомендуем зафиксировать факт вашего обращения в медорганизацию письменным заявлением (второй экземпляр заявления с отметкой о принятии оставить себе); получить от медорганизации мотивированный отказ в оказании вам медпомощи, в выборе медорганизации и врача; сохранить договоры, квитанции, кассовые чеки, подтверждающие факт оплаты за те или иные медуслуги или лекарственные препараты.

Связаться со страховыми представителями можно через колл-центр: ООО МСК «ИНКО-МЕД» -

8-800-100-36-03;

Направить обращение в ТФОМС Воронежской области можно по адресу электронной почты: vrn@omsvrn.ru, через сервис «Проблемы с полисом ОМС?» официального сайта фонда www.omsvrn.ru, позвонив по телефонам (473) 252-19-66, 259-38-08, 252-03-96) или прийти на личный приём по адресу: г. Воронеж, ул. Ленина, д. 104 б. График приёма размещен на сайте в разделе «О фонде».

Министерство здравоохранения Воронежской области располагается по адресу: г. Воронеж, ул. Красноармейская, д. 52 Д; электронная почта: office@zdrav36.vrn.ru; тел.(473) 212-61-79).

Источник: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области www.omsvrn.ru