Экспертиза качества в ОМС помогает выявлять риски: ИНКО‑МЕД проанализировала оказание помощи пациентам с инсультом в трех регионах

ОНМК остаются одной из ведущих причин смертности и инвалидизации. Поэтому контроль доступности профильной помощи, соблюдения порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций, а также защита прав застрахованных — приоритет работы страховых представителей и врачей‑экспертов ИНКО‑МЕД.

Общая клиническая картина: структура патологии и исходы

За период январь–август 2026 года в стационары трёх регионов с диагнозом ОНМК поступили 4 247 пациентов. Структура случаев:

Ишемический инсульт (инфаркт мозга) — 3 530 случаев (83,1%). Это наиболее частая форма ОНМК, при которой критическое значение имеют сроки доставки и выполнения мероприятий, предусмотренных клиническими рекомендациями, в том числе рассмотрение показаний к реперфузионной терапии в пределах терапевтического окна.

Геморрагический инсульт (внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияния) — 430 случаев (10,1%). Прогностически тяжёлая группа, нередко требующая интенсивной терапии и, по показаниям, нейрохирургического сопровождения.

Транзиторные ишемические атаки (ТИА) — 287 случаев (6,8%). Кратковременные эпизоды неврологического дефицита, требующие срочной медицинской оценки и, как правило, экстренной госпитализации для профилактики инсульта.

По итогам госпитального этапа 3 613 человек (85,1%) были выписаны для продолжения лечения, реабилитации и диспансерного наблюдения. Больничная летальность в совокупности составила 14,9% (634 случая). Интерпретация показателей летальности требует учёта исходной тяжести состояния, сопутствующих заболеваний и маршрутизации пациентов.

Региональный срез: масштабы, исходы и результаты ЭКМП

Анализ показал различия между территориями как по структуре госпитализаций (в том числе по доле ТИА), так и по типам нарушений, выявляемых при экспертизе.

Ключевые выводы по территориям

Регион 1 — ориентир по раннему выявлению и качеству помощи

Территория показала самую низкую летальность — 14,3% — и минимальную долю выявленных нарушений по материалам ЭКМП — 3,3% (4 случая на 122 экспертизы).

Особенность региона — более высокая доля госпитализаций с ТИА (15,4%), что значительно выше, чем в соседних территориях. Это может указывать на более отлаженную маршрутизацию пациентов с кратковременными неврологическими симптомами (раннее направление на стационарное обследование и профилактику инсульта).

Регион 2 — высокий поток и системная стабильность

На регион приходится 89,7% всей выборки (3 809 госпитализаций). Летальность составила 14,9%, доля выявленных нарушений по материалам ЭКМП — 7,2% (114 случаев на 1 574 экспертизы).

В структуре нарушений преобладали:

дефекты медицинской документации,

отдельные нарушения диагностического алгоритма и/или полноты обследования (квалифицируемые по Перечню оснований, являющемуся приложением к порядку контроля по приказу № 231н, — конкретная квалификация зависит от фактических обстоятельств и последствий для пациента).

Регион 3 — зона повышенного экспертного внимания

В субъекте зафиксирована максимальная летальность — 16,0% — при низком уровне выявления ТИА (5,5%). По материалам ЭКМП нарушения установлены в 25,9% случаев (42 нарушения на 162 экспертизы).

Среди типовых замечаний экспертов:

задержки с выполнением нейровизуализации (КТ/МРТ) при подозрении на инсульт,

несвоевременное начало терапии в остром периоде,

недостаточный мониторинг витальных функций у тяжёлых пациентов.

Примечание: результаты представлены в обобщенном виде и отражают экспертную оценку по проверенной выборке страховых случаев. Они могут быть предметом рассмотрения в установленном порядке в контуре контроля качества в сфере ОМС.

Слово эксперту: ЭКМП — не «формальный контроль», а инструмент улучшения помощи

«При инсульте время критически важно: чем раньше пациент попадает в систему профильной помощи, тем выше шанс сохранить жизнь и снизить тяжесть последствий. Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС — это не только проверка документов. Мы оцениваем, насколько в конкретном случае соблюдены порядки оказания помощи и клинические рекомендации: как организована маршрутизация, насколько своевременно выполнена нейровизуализация, своевременно ли привлечены профильные специалисты, оформлены ли назначения и наблюдение», — отметила врач‑эксперт ИНКО‑МЕД Вера Спирина. - По результатам экспертиз мы формируем аналитические материалы для взаимодействия с медицинскими организациями, региональным органом управления здравоохранением и территориальным фондом ОМС. Цель — не “наказать”, а добиться устойчивых организационных изменений: улучшить логистику, доступность диагностики и соблюдение клинических алгоритмов там, где это необходимо».

Жизненно важные выводы для пациентов: как действовать при симптомах и как использовать возможности ОМС

Ниже — практические рекомендации для застрахованных, основанные на типовых рисках, выявляемых при анализе страховых случаев, и на общепринятых медицинских подходах.

1) Симптомы, которые «прошли сами», — повод вызвать скорую

Если у человека на 10–15 минут онемела рука, перекосило лицо или нарушилась речь, а затем всё восстановилось — это может быть ТИА.

Что делать: немедленно вызывайте скорую помощь. Не откладывайте до утра и не пытайтесь «перетерпеть». Риск инсульта повышен в ближайшие дни, поэтому медицинская оценка нужна срочно.

2) Профилактика до беды: что можно сделать по ОМС

Значительная часть инсультов связана с управляемыми факторами риска — повышенным давлением, нарушениями ритма, сахарным диабетом, дислипидемией, курением, ожирением.

Диспансеризация по ОМС бесплатна и проводится:

до 39 лет — 1 раз в 3 года,

с 40 лет — ежегодно

в соответствии с порядком проведения диспансеризации.

Также важно:

Контролировать артериальное давление. Целевые значения и схему терапии определяет врач; нередко ориентиром является уровень ниже 130/80 мм рт. ст. при хорошей переносимости.

Не игнорировать перебои в работе сердца. При подозрении на аритмию врач может назначить Холтер‑мониторирование и другие исследования; предельные сроки ожидания диагностических исследований в системе ОМС регулируются Программой госгарантий.

3) Вторичная профилактика: диспансерное наблюдение после инсульта — что гарантирует система

Выписка после ОНМК — это переход к длительному этапу наблюдения и профилактики повторных событий. Диспансерное наблюдение (ДН) организуется по порядку, установленному Минздравом.

Чек‑лист для пациента: как должно быть организовано ДН

1) Срок постановки на ДН: 3 рабочих дня

Диспансерное наблюдение устанавливается врачом (терапевтом/врачом общей практики или профильным специалистом) в течение 3 рабочих дней после получения выписного эпикриза медицинской организацией, к которой пациент прикреплён. Передача сведений обеспечивается через используемые в регионе медицинские/государственные информационные системы.

Если пациент ограничен в передвижении, медицинская организация организует наблюдение в амбулаторных условиях, в том числе на дому, в объёме, обусловленном состоянием пациента и медицинскими показаниями.

2) Периодичность наблюдения

Первый год после инсульта — не реже 1 раза в 3 месяца.

Далее — не реже 1 раза в 6 месяцев (если лечащий врач не определил более частый график по медицинским показаниям).

3) Обследования и коррекция терапии

На диспансерных приёмах врач оценивает состояние и при необходимости назначает обследования и корректирует лечение в соответствии с клиническими рекомендациями и медицинскими показаниями (в том числе контроль факторов риска — давления, липидов, гликемии, ритма, функции почек/печени на фоне терапии и др.).

Ранняя медицинская реабилитация по ОМС

Реабилитация должна начинаться как можно раньше — ещё в стационаре (1‑й этап), а затем продолжаться на 2‑м и 3‑м этапах (стационарно/в дневном стационаре/амбулаторно) при наличии показаний.

Маршрутизация и этапность медицинской реабилитации определяются лечащим врачом и врачебной комиссией в соответствии с порядком медицинской реабилитации, включая использование шкалы реабилитационной маршрутизации (ШРМ).

Защита прав пациентов: страховой представитель на связи

Если вы столкнулись с:

отказом в экстренной госпитализации при подозрении на ОНМК,

затягиванием сроков диагностических исследований,

отказом в организации медицинской реабилитации при наличии показаний,

проблемами с диспансерным наблюдением после выписки,

— обращайтесь в свою страховую медицинскую организацию. Страховые представители помогают организовать получение медицинской помощи в системе ОМС и защищают права застрахованных.

Материал подготовлен по результатам ЭКМП страховых случаев за январь–август текущего года. Данные представлены в обобщенном виде, без раскрытия сведений, составляющих врачебную тайну, и без идентификации пациентов. Информация носит справочный характер и не является медицинской консультацией.