Что не устраивает обладателей полиса ОМС?

Информированность населения о правах на бесплатную медицинскую помощь является важнейшим условием практической реализации этих прав. Одним из каналов индивидуального информирования застрахованных лиц в сфере ОМС являются «горячие линии» страховых медицинских организаций. Операторы контакт-центров не только отвечают на вопросы граждан, но и оперативно решают трудности, возникающие при получении медицинской помощи.

С примерами этой работы слушателей Радио России познакомила начальник Центра врачебно-правовой помощи МСК «ИНКО-МЕД» Дарья Савченко.

- Дарья Николаевна, буквально месяц назад, 27 декабря, Правительством утверждена федеральная программа госгарантий на 2025 год. Традиционно она устанавливает критерии доступности и качества медицинской помощи в сфере ОМС – одним из них является удовлетворенность населения медицинской помощью.  Если судить по обращениям застрахованных лиц, которые поступают к Вам, можно ли сказать, что воронежцы удовлетворены качеством и доступностью лечения?

- Без сомнения, те обращения, которые мы получаем от населения, есть не что иное, как обратная связь по результатам работы медицинских и страховых организаций в сфере ОМС -  и нашей работы, в том числе.

И если рассматривать такие обращения как один из показателей удовлетворенности работой системы, то да: система ОМС работает, медпомощь становится доступнее. Цифры говорят сами за себя. Так, в наш Центр врачебно-правовой помощи в 2024 году поступило 12 424 обращений, из которых подавляющее большинство носили характер справочный и консультативный. С жалобами, по которым проводилась экспертиза качества медицинской помощи, обратились только 168 человек - это 1,4 %. При этом, по отношению к 2023 году количество жалоб на 10 % снизилось.

Все проблемные вопросы наши страховые представители снимали в рабочем порядке.

- А с какими проблемами чаще всего обращаются воронежцы за помощью к страховым представителям?

- Большая часть обращений касается различных вопросов, связанных с обеспечением полисами ОМС. Оформление, смена персональных данных, переоформление при переезде, на все эти вопросы можно получить ответ, обратившись на горячую линию.

Если обращения рассматривать в контексте доступности медицинской помощи, то вопросы, как правило, касаются сроков ожидания лечения, приёма врачей, в том числе, консультаций узких специалистов.

- А Вы можете привести конкретные примеры успешного решения проблем, чтобы наши слушатели поняли, с чем они могут и должны обращаться в Центр врачебно-правовой помощи?

Одной из основных задач страховой медицинской организации является информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.

В первую очередь обращаться в страховую медицинскую компанию можно и нужно для получения информации о своих правах в системе обязательного медицинского страхования. Если непонятно, можно ли получить бесплатно анализ, назначенный врачом, сколько ждать исследования, как получить направление на госпитализацию, можно обратиться за разъяснениями в страховую компанию.

Давайте перейдем к примерам:

1.      Ребенок длительное время стоит в очереди на консультацию аллерголога в областную детскую больницу, поликлиника не дает информации о сроках назначения консультации, мама обратилась на горячую линию для получения разъяснений по этому вопросу.

Страховым представителем отдела защиты прав застрахованных нашей компании выяснено, что в областной детской больнице, в данный момент нет приема данного врача (врач на обучении). Поликлиникой маме ребенка предложена запись на консультацию в другую медицинскую организацию или ожидание приема в областную детскую больницу. Выбрали немного подождать, но попасть на прием к ВОДКБ №1.

2.      Иногда люди неожиданно столкнувшись с болезнью, просто не понимают, какие права они имеют, как организовано оказание медицинской помощи. В этом случае именно консультация специалиста страховой компании может помочь.

Например, обратилась на нашу горячую линию Ольга. У ее родственницы выявили онкологическое заболевание, каков порядок получения мед.помощи? Почему не могут направить в онкодиспансер сразу, ведь лечение нужно начать быстро?

Ольге были даны разъяснения о порядке обследования больных, порядке направлении на госпитализацию, разъяснено как родственники больных могут получать информацию о состоянии пациента, как можно получить на руки мед. документацию. Ответы удовлетворили.

- Еще несколько примеров, когда для решения проблем, возникших у наших застрахованных, было осуществлено взаимодействие с поликлиниками, районными больницами.

3.      У нашей застрахованной Елены В. возникли затруднения в выписке рецепта на льготный лекарственный препарат. Назначил лекарство невролог. В поликлинике приема невролога нет, выписывал ранее терапевт, после смены участкового врача новый терапевт рецепт не выписал, ссылаясь на отсутствие времени.

Страховой представитель нашей компании связался с поликлиникой и получил разъяснения о необходимости предварительной записи для выписки рецепта. Елена записана к терапевту для получения рецепта.

4.      Еще одно обращение касается получения консультации врача узкой специальности. У Дмитрия М. произошло очень быстрое ухудшение слуха практически до глухоты, терапевт рекомендовал срочную консультацию отоларинголога, но записи к врачу на ближайшее время не оказалось. Нашим страховым представителем в поликлинике организована запись к лор-врачу по дополнительному талону.

5.      Различные обращения получаем из районов Воронежской области. Например, гражданину требуется нефролог, в получении консультации районная больница отказывает, в районной больнице такого врача нет. В подобных ситуациях людям важно понимать свои права в области получения медицинской помощи по программе ОМС. Если требуемого специалиста в своей поликлинике нет, но имеются медицинские показания к получению консультации и услуга входит в ОМС, то поликлиника должна направить человека в другую медицинскую организацию для получения мед.помощи.

В случае с нашим застрахованным, вопрос был решен положительно, Страховой представитель нашей компании обратился к руководителю МО, ЗЛ записан к нефрологу в областную больницу.

6.      Еще один пример из районного центра. Не смогли дозвониться до поликлиники, чтобы вызвать врача на дом больному с высокой температурой. Наш страховой представитель в районной поликлинике помогла с оформлением вызова врача на дом.

Вот несколько примеров оказания содействия в получении медицинской помощи нашим застрахованным.

- А могут страховые представители оказать содействие в получении направления на дорогостоящее исследование по полису ОМС, например, МРТ или КТ?

- Конечно, могут, и не только в случае запроса на МРТ или КТ. При наличии у застрахованного лица подтверждённых медицинских показаний компьютерная, магнитно-резонансная томографии, ангиография, а также другие диагностические инструментальные исследования, например, рентгенография, включая маммографию, функциональная диагностика, УЗИ, лабораторные исследования -  должны проводиться независимо от стоимости исследования - это право застрахованного лица, которое гарантировано государством. Существуют так же сроки назначения исследований, прописанные в программе госгарантий.

- Расскажите, пожалуйста, подробнее о таких случаях, чтобы наш рассказ звучал убедительно для самых закоренелых скептиков. Конечно, имена и фамилии конкретных людей можно не называть.

- С удовольствием.

7.      Сергею, участнику СВО врачом рекомендовано МРТ коленного сустава. Но возникли организационные сложности с записью.

Сотрудник отдела защиты прав застрахованных связалась с поликлиникой, в результате назначена дата МРТ.

8.      У Анатолия онкология недавно выявленная, проходит в своей поликлинике дообследование, чтобы начать лечение. Назначены КТ и УЗИ лимфоузлов, но с нарушением сроков ожидания. Просьба о содействии в более быстром прохождении обследования.

С помощью страхового представителя в районной больнице, исследования получены с соблюдением сроков ожидания.  Так же, по рекомендации отдела защиты прав супруга Анатолия обратилась к зав. поликлиникой для решения вопроса по госпитализации после прохождения УЗИ. Оперативно была назначена дата начала лечения.

9.      При выписке из стационара, Тамаре, нашей застрахованной было рекомендовано сделать анализ крови на паратгормон. Врач поликлиники отказывает в получении. Обращение на горячую линию было с вопросом как получить исследование?

 В результате работы нашего отдела защиты прав застрахованных женщине выпишут направление в диагностический центр на анализ.

- Если я правильно понимаю, то большая часть из тех 12 000 обращений, которые Вы рассмотрели в прошлом году, касалась именно таких проблем, и все они успешно решались вашим Центром?

- Что касается результатов рассмотрения обращений, то Вы совершенно правы – большая часть проблемных вопросов решалась в пользу наших застрахованных, но тематика обращений была гораздо шире.   Мы рассматриваем все обращения, относящиеся к правам граждан в сфере ОМС, а это не только качество и доступность медицинской помощи – это достаточно широкий спектр гражданских прав, и каждый обладатель полиса нашей компании может рассчитывать на их защиту.

- Время нашего эфира подходит к концу, но всё-таки я порошу вас привести хотя бы один-два наглядных примеры этой работы.

- Конечно, буквально два примера

10.      Частые темы для обращений это выбор поликлиники для получения медицинской помощи  в плановой форме. К нам обратилась Светлана, с вопросом к какой МО прикрепиться, т.к. сменился адрес регистрации, и можно ли выбрать поликлинику не по месту проживания?

Светлане разъяснили что выбрать поликлинику, можно не только по адресу проживания, сообщили какая поликлиника обслуживает новый адрес. Выяснилось, что эта поликлиника удобно расположена, Светлана напишет заявление о прикреплении к этой медицинской организации.

11.      Обратился Иван А. Ему поступил звонок якобы от страховой компании, сообщили о том, что полис ОМС недействителен, предложили получить полис ОМС в виде пластиковой карты. После чего обычно предлагается сообщить код из смс или свои персональные данные. К сожалению, подобные звонки мошенников людям фиксируем все чаще. В случае получения звонка такого рода необходимо завершить разговор и связаться со своей страховой компанией. Сотрудники страховых компаний никогда не требуют сообщать коды из смс, для переоформления полиса пригласят Вас на пункт выдачи полисов с документами.